טופס הרשמה לאירוע

אנא מלאו את הפרטים הבאים. כל המידע נשמר בסודיות מוחלטת ואינו מועבר לאף גורם חיצוני.

קישור לתשלום יישלח למי שתמצא לו התאמה

מספר טלפון * לצורך תיאום ועדכון על מיקום מדויק

שם פרטי *

שם משפחה *

סטאטוס *

גיל *

מגזר *

מגדר *

יישוב מגורים (למלא בכתיבה חופשית) *

הרגלי עישון *

מהי המגבלה/מחלה איתה את/ה מתמודד/ת והאם יש לך ציוד עזר? (קביים, כסא גלגלים, מכשירי שמיעה וכו'). כתבו בשפה חופשית *

תעסוקה (כתיבה חופשית) *

אני מעוניין/ת להכיר בן/בת זוג עם אורח חיים (ניתן לסמן יותר מאפשרות אחת):

חילוני מסורתי דתי לאומי דתי לייט דתל"ש חרדי חרדי מודרני לא משנה לי

השכלה / קורסים מקצועיים (למלא בכתיבה חופשית)

ספר/י על עצמך בכמה שורות (דברים שחשוב לך שידעו עליך - תכונות, תחביבים, משפחה, וכו') *

📸 נא לצרף תמונה שלך (ניתן לצרף עד 5 תמונות)

תוכלו להעלות קבצי תמונה ישירות מהטלפון/מחשב או להוסיף קישור לתיקיית ענן:

העלאת קבצים מהמכשיר: או קישור לתמונות בענן (Google Drive, Dropbox וכדומה):

אני מגיע/ה עם מלווה *

האם יש לך רגישות למזון מסוים? (לכתוב בכתיבה חופשית)

איך שמעת על הערב?

אני מאשר/ת פרסום ברשתות החברתיות של תמונה מהערב בה יראו אותי *

אנו מעוניינים להגדיל את המודעות בארץ לערבים מיוחדים כמו זה שאנו מארגנים, ולצורך כך שוקלים להזמין תקשורת. במידה ותוזמן תקשורת, האם את/ה מעוניין/ת לשוחח ולספר על חשיבות הערב המיוחד הזה? *

האם יש משהו נוסף שחשוב לך להוסיף למארגני הערב? (כתיבה חופשית)

כתובת אימייל

🔒 הערת אבטחה ופרטיות: המידע שתמסרו בטופס זה משמש אך ורק את מנהל/ת האירוע לצורך רישום, תיאום והתאמה של המפגש. הוא לעולם לא יפורסם ברבים ולא יועבר למשתתפים אחרים ללא אישורכם המפורש.

לשאלות ובירורים

צוות המארגנים זמין עבורכם לכל שאלה.
תמיכה בתהליך ההרשמה או התאמת נגישות